2021年10月28日10时4分左右，四川创纳建筑工程有限公司汤山·云澋台（二期）项目工地，D29栋外墙抹灰作业过程中，一名工人从4层坠落至2层地面（垂直高度7.4米），头部受创当场死亡。
根据《安全生产法》、《广元市人民政府关于同意授权市应急管理局组织调查处理市本级管辖权限内一般生产安全事故的批复》（广府复〔2020〕3号）和《广元市一般生产安全事故提级调查处理及挂牌督办办法（试行）》有关规定，2021年11月5日，市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、市人力资源和社会保障局以及利州区应急管理局等单位人员组成的利州区汤山·云澋台（二期）“10·28”一般高处坠落事故调查组（下称事故调查组），对该起事故实施提级调查处理，并邀请市纪委监委派驻市应急管理局纪检监察组派员参加。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
汤山·云澋台项目位于广元市利州区嘉陵街道办事处千佛社区（原工农镇千佛村）温泉大道，总用地面积113791.3㎡，约173亩。该项目共规划95栋楼，目前已修至第二期，其中第一期工程建筑面积为2623.24㎡，共9栋（B1-B2栋、D1-D7栋），已进入收尾阶段；第二期工程建筑面积为53581.94㎡，共63栋（B3-B20栋、C1-C22栋、D8-D30栋），现正进行装饰装修工程施工。该项目建设单位为广元海和洋实业有限公司，由四川名阳工程勘察设计咨询有限公司勘察，广东建筑艺术设计院有限公司设计，四川鸿远方正建设项目管理咨询有限公司负责工程监理，四川豪运建设集团有限公司为第一期工程的施工单位，四川创纳建筑工程有限公司为第二期工程的施工单位。
（二）涉事单位情况
1.广元海和洋实业有限公司（以下简称“广元海和洋有限公司”），该工程项目建设单位。公司成立于2003年11月19日，注册资本1.38亿元，位于广元市利州区原工农镇，统一社会信用代码为91510800727451574R，法定代表人郭某玲。该公司于2019年6月12日取得了由四川省住房和城乡建设厅颁发的中华人民共和国房地产开发企业资质证书（编号：510800A092，有效期至2022年4月9日），具有房地产开发二级资质。2020年10月16日在广元市建设工程质量安全监督站进行了建设工程安全监督备案登记（安监〔2020〕031号）；2020年10月20日取得了由广元市住房和城乡建设局颁发的汤山云澋台（B3-B20栋、C1-C22栋、D8-D30栋）建筑工程施工许可证（编号：5108002020010200101）。
2.四川创纳建筑工程有限公司（以下简称“四川创纳有限公司”），该工程项目施工单位。公司成立于2020年3月16日，注册资本1000万元，位于广元市利州区原工农镇棚户区改造项目2号安置点商业办公楼综合楼8楼，统一社会信用代码91510727MA67TMCY7M，法定代表人张某炳。公司于2020年12月7日取得了由广元市住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书（编号：D351093011，有效期至2025年6月9日），具有建筑工程总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级等资质；于2020年12月15日取得了由四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（川）JZ安许证字〔2020〕006265，有效期为2020年8月6日至2023年8月6日）。2020年10月25日与广元海和洋有限公司签订了《建设工程施工合同》，12月23日四川创纳有限公司成立汤山·云澋台（二期）项目经理部，任命张某炳为项目经理，唐某孟为技术负责人，杨某为项目现场专职安全员。
3.四川鸿远方正建设项目管理咨询有限公司（以下简称“鸿远方正咨询公司”），该工程项目监理单位。公司成立于2001年10月12日，注册资本1300万元，位于苍溪县陵江镇解放路东段32号1幢3-1号，统一社会信用代码91510824746908692Q，法定代表人万小东。具有水利水电工程监理丙级、房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级等资质。2019年9月30日，鸿远方正咨询公司与广元海和洋公司签订了《建设工程监理合同》，负责汤山·云澋台（二期）项目施工监理工作。2019年10月8日，鸿远方正咨询公司成立汤山·云澋台项目监理部，任命李某年为总监理工程师，张某宝、宋某波、吕某为专业监理工程师，邹某、刘某雪、奉某为监理员。
(三)事发现场施工组织情况
汤山·云澋台（二期）项目工程，于2021年6月30日最后一批次完成主体结构封顶，9月28日完成最后一批次二次砌筑工程。D29栋为多层建筑，共5层，总建筑高度17.9米，其中东、南、西三面外观为5层；北面与集中车库顶板相连，车库顶板在北面2层处形成平台，平台以上有3层，高度11.6米，平台以下有2层，高度6.3米。D29栋于2021年 1月 26日完成主体结构封顶，5月17日完成二次结构砌筑施工，8月1日开始进行内、外墙抹灰施工。
（四）事发现场勘验情况
事故地点位于利州区嘉陵街道办事处千佛社区（原工农镇千佛村）温泉大道汤山·云澋台（二期）项目工地D29栋北侧2层地面（车库顶板）。据现场勘验，D29栋楼外部整体搭设有脚手架，铺设安全密目网，部分安全密目网有破损，4层脚手架操作层西侧铺设有2张架板，北侧操作层部分只铺设1张架板。抹灰工人张某国（死者）头朝南脚朝北躺在脚手架外2层地面，身上系有安全带，安全带无断裂痕迹，头顶左侧正在流血，距死者左肩20厘米处有不规则血迹，不规则血迹南侧有一橡胶制料桶，桶内有少量砂浆；死者右侧约1.2米处有一安全帽，安全帽左侧扣带脱落，安全帽顶左侧有摩擦痕迹。
（五）死者基本情况
张某国，男，汉族，利州区人，系四川创纳有限公司汤山·云澋台（二期）项目经理部抹灰班组工人。
（六）相关单位安全生产监督管理情况
1.广元海和洋有限公司。该公司组织制定了各类安全生产管理制度和安全生产综合应急预案，与施工单位在合同中约定了双方安全生产管理职责；任命侯某全为甲方代表，负责施工现场管理，公司主要负责人定期不定期带队开展施工工地安全检查工作，每月组织召开一次生产安全工作会，对检查出的安全问题分别于2021年5月6日、8月13日、8月26日、9月28日、10月22日在公司进行通报，对相关责任人进行了罚款处理。
2.鸿远方正咨询公司。该公司成立了汤山·云澋台项目监理部，配备了1名总监理工程师，2名专业监理工程师，2名监理员；对四川创纳有限公司上报的施工组织设计、屋面及外墙保温施工方案、双排落地式钢管脚手架专项施工方案和应急救援预案进行审批；针对汤山·云澋台项目编制了《双控监理实施细则》和《安全监理计划》；各监理人员按照工作职责，开展巡视、旁站等监理工作，每日记录监理日志；定期召开监理例会，对现场施工安全状况和工人安全措施落实情况等进行通报；对发现的问题和事故隐患下发了整改指令，并及时督促整改。
3.广元市住房和城乡建设局。由下属事业单位广元市建设工程质量安全站负责该工程的安全生产监督管理。该站按照《建设工程质量安全工作监督计划》对该项目的质量安全进行监督，对该项目设定了重点环节、关键部位监督控制点，开展了常态化的质量安全巡查和抽查工作；截止事故发生前，共实地开展安全监督检查6次，召开约谈会1次，下发责令改正通知书6份，督促整改事故隐患19个。
4.广元市利州区嘉陵街道办事处。该单位依照属地监管职责，每月组织对汤山·云澋台（二期）项目开展一次安全检查，每季度组织召开一次安全生产大会，履行属地监督管理职责；截止事故发生前，共实地开展安全监督检查12次，下发检查记录表12份。
二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况
（一）事故发生的经过
10月28日7时20分左右，四川创纳有限公司汤山·云澋台（二期）项目部抹灰班组班组长任某华安排抹灰工张某国、毕某安和小工郭某菊三人，到D29栋4层从事外墙线条抹灰作业，张某国、毕某安负责4层外墙线条抹灰，郭某菊在4层室内负责铲灰、递作业工具等辅助性工作。
7点30分，张某国等人在29栋4层外脚手架操作层西侧开始外墙线条抹灰作业。
10点0分，张某国和毕某安完成4层西侧线条抹灰作业后，通过外脚手架操作层转移至同层北侧进行线条抹灰作业，毕某安先于张某国到达北侧作业点。
10点04分，张某国将安全卡扣取下，一手捏安全卡扣，一手提着装有砂浆的橡胶制料桶，从西侧往北侧作业点行走，行走至北侧距拐角处约1米处，脚下不慎踩滑，从4层外脚手架操作层坠落至脚手架外2层地面（垂直高度7.4米）。
（二）事故应急救援情况
10点05分，D29栋2层一名工人发现张某国趴在地上，立即拨打120，后随即打电话通知了抹灰班组班组长任某华。
同一时间，甲方代表侯某全正在D26栋检查施工进度情况，发现D29栋出事，在赶往D29栋的途中，先后给施工方安全员杨某、抹灰班组班组长任某华和工程监理方监理员奉某打电话报告了事故情况。
10点06分，在C区检查安全的杨某，接到侯某全的事故报告电话后随后赶到事故现场；在项目部办公室整理资料的奉某接到侯金全的电话后，立马通知了专监吕某，并立即赶往事故现场。
10点10分，项目经理张某炳从项目部办公室赶到事故现场，立即向市住建局质安站、利州区应急管理局、嘉陵社区和嘉陵派出所报告了事故情况；总监李某年赶到事故现场，随后通知施工现场所有工人停止施工。
10点15分，在D区检查安全的吕某赶到事故现场。
10点20分，广元市中医院救护车及医护人员到达事故现场，并采取紧急抢救措施。
10点21分，经现场医护人员确认，张某国因伤势过重抢救无效死亡。
10点22分，任某华从项目部库房赶到事故现场。
10点40分，市住建局质安站、嘉陵社区、利州区应急局和嘉陵派出所等部门相关负责同志和人员先后赶赴事故现场，开展现场踏勘和善后处理等工作。
（三）事故直接经济损失情况
本次事故共计发生抢险费、死者家属赔偿金、死者安葬费等直接经济损失约122万元。
三、事故发生原因及事故性质
（一）直接原因
1.死者张某国安全意识淡漠，违规冒险作业，在脚手架操作层行走时，未正确按照《抹灰工安全操作规程》使用安全带。
2.D29栋施工楼的脚手架4层操作架板只用一张架板进行前后拼接铺设。其铺设方式违反了《施工组织设计》规定的“满铺、铺稳…”等要求。
3.D29栋施工楼的外挂安全密目网有严重破损，死者张某国坠落处的外挂安全密目网有约0.5平方米的破损面。
（二）间接原因
1.四川创纳有限公司落实安全生产主体责任不到位。一是未全面落实全员安全生产责任制。未结合企业实际情况和施工特点落实企业主要负责人、安全管理机构、项目有关管理人员、抹灰工人的安全生产职责；二是对现场施工安全监督检查不到位。未及时发现并制止张某国违规冒险作业行为；三是隐患排查治理不到位。未及时消除脚手架架板铺设不规范、施工场地安全密目网破损等安全隐患；四是对新进从业人员安全生产教育培训不到位。未依照有关规定对张某国开展“三级”安全教育培训和考核；五是施工安全技术交底不符合规定。未将岗位风险状况及应急处置措施等情况向作业人员进行书面交底。
2.鸿远方正咨询公司有关监理人员履行安全生产监管职责不到位。未及时发现和消除事发区域施工现场脚手架架板搭设不规范和安全密目网破损等安全隐患。
（三）事故性质
经调查分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，所属行业为建筑业。
四、事故责任认定及处理建议
（一）责任单位及处理建议
四川创纳有限公司，未全面落实施工单位安全生产主体责任。一是日常安全检查不到位。未及时发现并制止抹灰工张某国违规冒险作业行为。二是对现场施工安全监督检查、隐患排查治理不到位。未及时消除事发区域施工工地脚手架架板铺设不规范、安全密目网破损等事故隐患。三是未全面落实建筑施工企业安全生产全员责任制，没有结合企业实际情况和施工特点正确落实企业主要负责人、安全管理机构、项目有关管理人员、抹灰工人的安全生产职责。四是对新进从业人员安全生产教育培训不到位。未依照有关规定对张某国开展“三级”安全教育培训和考核。五是施工安全技术交底不符合规定。未将岗位风险状况及应急处置措施等情况向张某国进行书面交底。其行为违反了《安全生产法》第四条第一款、第二十一条第（一）（二）（三）（五）项、第二十八条第（一）（四）项、第五十二条第一款和《四川省生产经营单位安全生产责任规定》的第二条第一款、第四条、第十五条第一款的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由市应急局依法给予30万元以上100万元以下罚款的行政处罚。
（二）责任个人及处理建议
1.张某国，死者。在作业中未严格执行《抹灰工安全操作规程》，违规冒险作业，擅自取下安全卡扣并在没任何安全保护措施的情况下在外脚手架操作层行走。对本次事故的发生负有主要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
2.任某华，四川创纳有限公司项目经理部抹灰班组班组长。未认真履行安全生产岗位职责。一是未及时发现并制止张某国的违规操作、冒险作业行为；二是未及时发现外脚手架操作层架板铺设不规范、密目网破损等安全隐患并上报；三是未认真落实对张某国的班组级教育。其行为违反了《安全生产法》第四十四条第一款、第四十六条的规定，对事故发生负有重要直接责任和主要管理责任。建议由市应急局依法给予处理。
3.杨某，四川创纳有限公司项目经理部现场安全管理员。未认真履行安全生产管理职责。一是未按相关规定对新进工人张某国开展三级教育培训和考核。二是未按照相关规定对施工现场的新进工人张某国进行安全技术交底，未将岗位风险状况及应急处置等措施向张某国进行书面交底。三是对施工现场的安全监督检查不到位，未及时发现和消除施工现场脚手架操作层架板铺设不规范、安全密目网破损严重等事故隐患和问题。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第（二）（五）（六）项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任。建议由市应急局依法给予处理。
4.张某炳，四川创纳有限公司法定代表人兼项目部经理。未认真履行施工单位主要负责人和项目部经理安全生产职责。一是未依法全面落实建筑施工企业安全生产全员责任制，没有结合企业实际情况和施工特点正确落实企业主要负责人、安全管理机构、项目有关管理人员、抹灰工人的安全生产职责。二是对施工现场安全生产工作监督检查不到位，未及时发现和消除施工现场事故隐患和问题。三是对张某国未按照规定开展“三级”教育培训和安全技术交底工作失察。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项、第二十八条第（一）（四）项、第五十二条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定，对本次事故发生负有主要领导责任。建议由市应急局依法给予处理。
5.吕某，鸿远方正咨询公司监理部专业监理工程师。未认真履行监理岗位安全生产责任制。对施工现场监督管理不到位，发现施工现场脚手架操作层架板铺设不规范、外挂安全密目网破损存等安全隐患，未督促施工单位及时进行整改。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第（二）款的规定，对本次事故发生负有主要管理责任。建议由四川鸿远方正建设项目管理咨询有限公司按照规定予以问责处理。
6.李某年，鸿远方正咨询公司监理部总监理工程师。未认真履行监理岗位安全生产责任制。对施工现场监督管理不到位，发现施工现场脚手架操作层架板铺设不规范、外挂安全密目网破损存等安全隐患，未督促施工单位及时进行整改。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第（一）（二）（三）款的规定，对本次事故发生负有主要领导责任。建议由市应急局依法给予处理。
五、事故防范和整改措施建议
“10·28”事故教训深刻，为防止类似事故发生，建议如下。
（一）四川创纳有限公司要深刻汲取事故惨痛教训，深刻反思，举一反三，认真整改安全管理方面存在的问题。一是要建立健全安全生产管理体系，建立横向到边、纵向到底的安全生产全员责任制，制定岗位安全生产责任清单和任务清单，督促员工落实各岗位的安全生产职责。二是强化施工班组的安全生产管理，培养和选拔有责任心、事业心和威信高的班组长，做好班组日常“四个查”：查思想、查行为、查设备、查隐患，督促从业人员遵守安全生产有关规章制度和操作规程。三是认真落实安全教育培训制度，进一步加强从业人员的三级教育培训和安全技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；要依法建立健全从业人员安全生产教育和培训档案，详细、准确记录培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。四是强化现场安全管理，加强施工现场的安全风险识别管控和隐患排查治理工作，及时采取相关措施管控风险、消除安全隐患；要加强日常安全管理和监督检查，及时发现、制止和查处从业人员违规违章操作行为。安全隐患排查治理、安全检查及处理情况要依法如实记录。
（二）鸿远方正咨询公司要认真履行职责，按照监理计划进一步加强该项目监理工作。一是要严格按照国家规范和标准的规定，加强该项目的监理力度，将施工安全作为监理工作的重要内容抓紧抓实。二是要全面落实日常巡视和旁站工作，认真监督检查施工现场安全生产活动，及时发现并督促施工单位消除事故隐患，对重大隐患未整改到位的要依法责令停工，待验收合格后方可恢复施工。三是要严格审查、审批施工组织设计、安全专项方案及专家论证等相关资料，督促施工单位严格按照方案和设计施工，确保施工现场和施工组织设计相符合。
（三）广元海和洋有限公司要进一步强化安全监管举措，切实加强对施工单位安全生产统一协调、管理，督促施工单位严格落实安全生产责任制，严防类似事故再次发生。
（四）利州区嘉陵街道办事处要深刻汲取该起事故教训，牢固树立安全发展理念，健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，要结合本辖区实际情况，督促企业落实安全生产主体责任、加强隐患排查治理；要采取多种形式，开展安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传教育，加强安全生产工作的前瞻性，有效防范和遏制各类生产安全事故的发生，促进辖区安全生产状况持续稳定好转。
（五）市住房和城乡建设局要深刻认识当前建筑施工领域安全生产严峻形势，认真履行安全生产监管职责，采取措施加强监督管理，全面开展建筑施工领域安全隐患大排查、大整治，督促企业将安全生产的各项要求和措施落实到操作层面；严格执行重大隐患挂牌督办制度，把重大风险隐患当成事故对待，对重大隐患整改不到位的企业依法采取停止施工等强制措施，督促监管企业不断提高安全生产水平，确保安全。
利州区汤山·云澋台（二期）“10·28”
一般高处坠落事故调查组
2021年12月25日
