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附件：
GYRFZJ表1-1.1
广元市人防工程质量监督
申 报 表
|
工程名称：
工程地点：
建设单位（盖章）：
人防审批编号：
申报日期： 年 月 日
广元市人防工程质量监督站 制
GYRFZJ表1-1.2
广元市人防工程质量监督站：
我单位建设的 人防工程项目按照《建设工程质量管理条例》、《人民防空工程质量监督管理规定》及有关规定，现向你站申请办理人防工程质量监督手续，请予登记。
建设单位（盖章）：
年 月 日
联系人：
联系电话：
GYRFZJ表1-1.3
一、人防工程质量监督申报基本情况表
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工程概况 |
建设单位全称 |
|
联系人 |
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建设工程全称 |
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电 话 |
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工程地址 |
市 区（县） 路 号（村） |
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人防工程建筑面积 |
m2 |
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防护 标准 |
工程类别 |
抗力等级 |
防化等级 |
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甲类（ ） |
乙类（ ） |
防核（ ）级 |
防常（ ）级 |
（ ） 级 |
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工程类型 |
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平时用途 |
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战时用途 |
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地上层数 |
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地下层数 |
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人防层次 |
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计划开、竣工日期 |
年 月 日至 年 月 日 |
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质量管理目标 |
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安全管理目标 |
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项目申报资料 |
资料名称 |
文件（证书、合同）号 |
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（1）人防主管部门人防工程建设审核意见书 |
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（2）规划许可证 |
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（3）勘察单位营业执照及资质证书（复印件） |
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（4）勘察合同 |
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（5）设计单位营业执照及资质证书（复印件） |
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（6）设计合同 |
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（7）监理单位营业执照及资质证书（复印件） |
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（8）监理合同 |
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（9）施工单位营业执照及资质证书（复印件） |
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（10）施工合同 |
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（11）人防防护设备厂资质、营业执照及安装买卖合同 |
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（12）建设单位营业执照（复印件） |
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（13）人防工程施工图(含电子版） |
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（14）施工图审核意见书、审图单位、人员资质及设计回复 |
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（15）人防检测单位营业执照及资质证书（复印件）合同 |
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GYRFZJ表1-1.4
二、各方责任主体基本情况登记表
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建 设 单 位 |
名称 |
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|
地址 |
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法人代表 |
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联系电话 |
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项目负责人 |
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联系电话 |
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现场机构设置 |
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勘 察 单 位 |
名称 |
|
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|
地址 |
|
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|
资质等级 |
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资质证书号 |
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|
法人代表 |
|
联系电话 |
|
|
|
项目负责人 |
|
联系电话 |
|
|
|
技术负责人 |
|
联系电话 |
|
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|
人 防 设 计 单 位 |
名称 |
|
||
|
地址 |
|
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|
资质等级 |
|
资质证书号 |
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|
|
法人代表 |
|
联系电话 |
|
|
|
项目负责人 |
|
联系电话 |
|
|
|
人 防 设 计 单 位 |
建筑设计 |
姓 名 |
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结构设计 |
姓名 |
|
|
联系电话 |
|
联系电话 |
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通风设计 |
姓名 |
|
给排水设计 |
姓名 |
|
|
|
联系电话 |
|
联系电话 |
|
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|
电气设计 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
联系电话 |
|
|
|
|
监 理 单 位 |
名称 |
|
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|
地址 |
|
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|
资质等级 |
|
资质证书号 |
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|
法人代表 |
|
联系电话 |
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现场监理机构人员基本情况 |
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序号 |
岗位 |
姓名 |
专业 |
职称 |
人防监理培训证书号 |
联系电话 |
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总监 |
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人防监理 |
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人防监理 |
|
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旁站监理 |
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|
||||
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|
旁站监理 |
|
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|
施
工
单
位 |
土 建 单 位 |
名称 |
|
|||
|
地址 |
|
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|
资质等级 |
|
资质证书号 |
|
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法人代表 |
|
联系电话 |
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|
项目 经理 |
姓名 |
|
联系电话 |
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|
资格 等级 |
|
证书号 |
|
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|
技术负责人 |
|
联系电话 |
|
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|
质检员 |
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岗位证书号 |
|
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|
现场机构设置 |
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|
安 装 单 位
含：水、电、消 防 单 位 |
名称 |
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|
地址 |
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资质等级 |
|
资质证书号 |
|
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|
法人代表 |
|
联系电话 |
|
|||
|
项目 经理 |
姓名 |
|
联系电话 |
|
||
|
资格 等级 |
|
证书号 |
|
|||
|
技术负责人 |
|
联系电话 |
|
|||
|
质检员 |
|
岗位证书号 |
|
|||
|
现场机构设置 |
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GYRFZJ表1-1.5
三、从业人员资格审查表
|
施 工 单 位 |
人 防 防 护 设 备 |
名称 |
|
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|
地址 |
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|
经营范围 提交资格认定证书副本复核 |
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资格认定证书编号 |
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法人代表 |
|
联系电话 |
|
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|
项目负责人 |
|
联系电话 |
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|
技术负责人 |
|
联系电话 |
|
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|
质检员 |
|
岗位证书号 |
|
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|
职 务 |
姓名 |
专业与技术职称 |
岗位证书及编号 |
联系电话 |
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|
施 工 单 位 |
项 目 经 理 |
|
|
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|
|
技术负责人 |
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|
|
专职质量员 |
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|
施 工 员 |
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|
技 术 员 |
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|
安 全 员 |
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|
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|
取 样 员 |
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|
|
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|
资 料 员 |
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|
监 理 单 位 |
项 目 总 监 |
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|
人防监理工程师 |
|
|
|
|
|
|
人防监理工程师 |
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|
|
|
旁站监理 |
|
|
|
|
|
|
旁站监理 |
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|
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|
|
勘 察 单 位 |
项目负责人 |
|
|
|
|
|
技术负责人 |
|
|
|
|
|
|
注册岩土工程师 |
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|
设 计 单 位 |
项目负责人 |
|
|
|
|
|
技术负责人 |
|
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|
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|
|
注册建筑工程师 |
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|
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|
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|
注册结构工程师 |
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
建 设 单 位 |
项目负责人 |
|
|
|
|
|
管理人员 |
|
|
|
|
|
|
管理人员 |
|
|
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|
|
|
管理人员 |
|
|
|
|
|
|
管理人员 |
|
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GYRFZJ表1-1.6
四、参建各方签字盖章申报表
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参与单位 |
勘察单位 |
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地址及电话 |
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设计单位 |
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地址及电话 |
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监理单位 |
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地址及电话 |
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施工单位 |
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地址及电话 |
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人防设备单位 |
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地址及电话 |
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审图单位 |
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地址及电话 |
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人防检测单位 |
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地址及电话 |
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参与单位签章 |
勘察单位公章：
法定代表人签章：
日期： |
设计单位公章：
法定代表人签章： 日期： |
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监理单位公章：
法定代表人签章：
日期： |
施工单位（总包）公章：
法定代表人签章：
日期： |
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人防设备单位公章：
法定代表人签章：
日期： |
审图单位公章：
法定代表人签章：
日期： |
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申报单位签章 |
建设单位公章：
项目法人签章：
申报日期： |
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填报说明：1．本申报表按相关要求的资质等级如实填写，并承担相应的法律责任。
2．项目申报资料中各单位及从业人员的资格证书、岗位证书和任命文件提交的复印件须加盖鲜印章。
3.本申报表最晚应于人防区域底板施工前一周申报。
4.若同一报建项目分批、分标段开工建设，应说明后续批次或标段施工、设计、监理、防护设备单位是否变化，若有变化应于后续批次、标段开工前重新申报《建设各方责任主体基本情况登记表》。
5.本申报表一式贰份，质监站建设单位各一份。
| 附件： | |
|
广元市人防工程质量监督申报表(2023.10.26).docx |
