广元市医疗保障局
关于2022年度职工基本医疗保险基金预算绩效自评情况的报告
一、 职工基本医疗保险基金预算绩效管理概述
（一）基金预算管理基本情况
我市根据省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省税务局、 省医疗保障局转发财政部等4部门《<关于编报2021年社会保险基金决算的通知><关于编报 2022 年社会保险基金预算的通知>的通知》（川财社〔2021〕108 号）《<关于编报 2022年社会保险基金决算的通知><关于编报 2023 年社会保险基金预算的通知>的通知》（川财社〔2022〕137号）要求，遵循“专项基金，专款专用；以收定支、收支平衡、略有结余”原则，编制2022年职工基本医保基金预算及预算调整方案。按照社会保险基金财务、会计制度及财政专户会计核算办法规定，如实编制、报送2022年职工基本医疗保险基金决算。按照《四川省基本医疗保险基金运行监测及风险预警办法》，我市持续提升基本医疗保险基金管理水平，加强基本医疗保险基金运行状况和安全状况的监测分析，系统研判基金运行风险，编制基金运行分析及风险预警分析报告，落实风险隐患防范化解措施，确保基本医疗保障工作平稳有序高效运行。
（二）基本医疗保险基金预算绩效目标
总体目标实现基金可持续运行，参保人员社会保险待遇得到有效保障，本年度内基金收支平衡，基金运行规范，收支管理方面无突出问题，基金使用效率得到提升。
本次绩效评价主要采用比较分析法，将年度实际实施情况与预期目标进行比较，通过资料分析、现场核验、满意度调查等开展绩效评价。项目产出指标及目标值主要以预算数据为准，完成值以核查的实施内容及完成情况为依据，采用定量与定性相结合的方式评价。
二、职工基本医疗保险基金预算编制及执行情况
（一）预算编制情况
2022年职工基本医疗保险基金预算收入167277.82万元，预算支出150404.61万元，预计参保人数31.69万人。
（二）预算执行情况
2022年职工基本医疗保险基金收入178060.15万元，完成年度预算106.45%，基金支出148640.51万元，完成年度预算的98.83%，当期收支结余29419.64万元，累计结余251271.23万元，统筹基金可支撑月数为16.71个月。年末参保人数为34.25万人。
（三）财务管理情况
我市严格按照国家法律法规和方针政策，依法筹集和使用基金，确保基金应收尽收和医疗保险待遇按时足额发放。合理编制基金预算，强化收支预算执行，严格编制基金决算，真实准确反映基金预算执行情况。严格执行财务管理制度，实施基金财务监管和内部控制，确保基金运行安全，本年度内基金收支平衡，基金运行规范，收支管理方面无突出问题，基金使用效率得到提升。财务制度健全，财务管理规范，会计核算真实完整，无违反财务管理及财经纪律情况发生。
三、职工基本医疗保险基金预算实施及管理情况
职工基本医疗保险年度预算由市级医保部门会同税务部门，按照国家、省相关要求，结合基金运行情况、医保重点改革任务和我市经济社会发展水平等因素编制，经上级相关部门审定后报市人民政府批准及人大审查。各级医保部门和医保经办机构按预算执行，按月分析预算执行情况，根据基金结余和当期结存情况报送基金运行及风险预警分析报告，有效防范基金运行风险。
四、职工基本医疗保险基金预算绩效指标完成情况
（一）项目决策得分10分
1. 贯彻中央医疗保障制度改革有关决策部署得分5分。我市制定的政策与党中央国务院、省委省政府决策保持一致，无违反上位文件的情况发生。
2. 预算程序规范得分5分。我市预决算草案、预算调整方案按规定履行报批手续，程序合规完整，经办机构与行政部门职责清晰。
（二）过程管理得分38分
1. 基金管理得分13分。
（1）基金财务制度情况得分5分。根据《广元市基本医疗保险基金财务管理制度（试行）》（广医保发〔2020〕51号）要求，2022年我市严格执行基金财务制度，全年无违反财务制度被审计或上级部门通报的情况。
（2）基金收入预算完成率得分3分。2022年基金收入预算完成率为106.42%，超出标准值4%。
（3）基金支出预算完成率得分5分。2022年基金支出预算完成率为98.83%，属于标准值正常范围内。
2. 组织管理得分20分。
（1）管理制度得分5分。全市在实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医疗目录、定点管理、基金管理“六统一”的基础上，统一经办服务和信息系统，医保各项管理制度健全。
（2）两定机构规范性得分3分。严格执行定点医药机构协议管理，建立考评机制、动态准入和退出机制。
（3）基金监管有效性得分2分。基金监督检查覆盖率100%，监督检查制度全覆盖，全年组织开展医保基金监督检查两次以上，开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项治理行动，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，建立健全监督举报、举报奖励、智能监控、综合监管、责任追究等一系列制度措施，基金监管能力得到有效提升。
（4）支付方式改革得分2分。我市已全面实行按疾病诊断相关分组(DRG)付费、按病种付费、按人头付费的复合式医保支付方式。
（5）医保统计、基金报表准确性、及时性、完整性得分3分。按时、完整上报医保统计和基金财务报表，不存在虚报、瞒报、误报等现象，并针对异常数据解释说明原因。
（6）绩效评价机制得分5分。全面实施绩效管理，绩效指标细化明确，对绩效资金运用监控有力，根据省局要求规范完整报送评价报告。
3. 进行基金运行监测及风险预警得分5分。
2022年定时报送基金预算执行情况表和基金运行监测及风险预警分析报告，如基金运行出现风险，根据《广元市医保基金风险预警制度（试行）》（广医保办发〔2020〕8号）要求制定相应措施。
（三）项目产出得分40分。
1. 参保情况得分18分。
（1）参保人数得分8分。2022年末，全市职工基本医疗保险参保人数34.25万人，完成指标值31.69万人的108.08%。
（2）基本医保综合参保率得分5分。2022年全市基本医保参保人数为257.72万人，占常住人口228.3万人的112.89%。
（3）虚报参保人数得分5分。统计参保人数与系统实际参保人数一致，无虚报参保人数。
2. 基金征缴情况得分10分。
（1）基金征缴率得5分。基金实际征缴收入与应征数的比值为98.24%。
（2）缴费基数做实率得分5分。报告期单位平均缴费基数与当地上年度全部单位就业人员平均工资的比值为119.45%。
3. 保障水平情况得分 7分。
（1）参保人政策范围内住院费用基金报销比得分5分。我市职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金报销比大于85%。
（2）建立门诊统筹制度得分2分。2022年我市已出台职工医保门诊统筹制度。
4. 基金运行可持续性得分5分。职工基本医疗保险统筹基金累计可支付月数为16.71个月。
（四）效益指标得分10分。
1. 对象公平性得分5分。参保和享受待遇政策对所有参保对象公平，参保无排他性、待遇保障水平一致。
2. 参保对象满意度得分5分。根据医保经办机构好差评评价和参保人员反馈意见，我市参保对象对职工医保政策、医保经办和工作满意度达到95%以上。
五、评价结论及改进措施
（一）评价结论
通过查阅相关资料、数据分析，2022年我市职工基本医疗保险自评得分98分，评价等级为“优”。
（二）存在问题
2022年职工基本医疗保险基金收入178060.15万元，预算调整收入为167277.82万元，预算完成率106.45%，偏离标准值。
（三）偏离绩效目标的原因
基金收入预算执行率偏离标准值的主要原因是预算调整时考虑疫情因素征缴率下降。我市今年连续三次实行静态管理，企业经营压力较大，根据前9个月缴费情况，预计全年征缴率为96.88%，保费收入158337.46万元，预算编制较为保守。疫情发生后，参保群众健康意识增强，企业积极缴纳医疗保险费，11、12月两个月缴纳保费34096万元，年末征缴率达到99.97%，超预算3.09%，多征缴保费5259.75万元。
（四）下一步改进措施
1. 加强预算管理，维护基金平稳运行。不断提高预算编制水平，进一步做好政策调整、新业务开展、人员结构变化、医疗费用变化、征缴率等预算因素的精细测算，提升预算编制的科学性和准确性。
2. 强化综合分析，提升基金使用绩效。进一步提高基金财务综合分析能力，加强财务数据与系统实际发生数据的有效衔接，细化分析项目，将门特、门诊统筹、就诊人次、次均费用等重要指标纳入分析项目，为基金风险防控和提升使用绩效发挥作用。