广元市医疗保障局
关于公开征求《推进城乡居民医疗保障高质量
发展八大行动（征求意见稿）》意见的
公 告
广大市民朋友：
为提升全市城乡居民医疗保障工作质量，贯彻落实市委主要领导批示精神，我们研讨起草了《推进城乡居民医疗保障高质量发展八大行动（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见，本次公开征求意见时间为：2025年2月21日-3月20日。欢迎广大市民朋友通过信函、电话或网络等方式提出意见或建议。
邮寄方式：广元市利州区万缘新区翠云路199号，广元市医疗保障局收，联系电话：0839-3322660；电子邮箱：330192071@qq.com。
附件：推进城乡居民医疗保障高质量发展八大行动
（征求意见稿）
广元市医疗保障局
2025年2月21日
推进城乡居民医疗保障高质量发展
八 大 行 动
（征求意见稿）
为深入实施健康守护工程，进一步推动全市城乡居民医疗保障工作提质增效，制定如下工作措施。
一、实施筹资攻坚行动
（一）加大参保征收力度。健全城乡居民医保参保征收“党政主导、属地主责、医保主推、税务主征、部门协同”工作机制，将城乡居民医保参保征收工作纳入各级政府目标考核，市级财政每年根据参保人数按照每人1元的标准给予激励，各县（区）政府每年根据参保人数按照每人不低于1元的标准给予配套激励。持续参保扩面挖潜，发挥村社基础性作用，确保参保率达到98%以上，特殊人群参保率达到99%以上。
（责任单位：市医保局、市财政局牵头，市委目标绩效办、市税务局、各县区按照职责配合落实，2026年6月底前完成）
（二）健全信息共享机制。强化数据集成，构建信息共享平台。医保部门定期共享参保缴费、医疗费用、异地就医等信息；教育部门定期共享在校学生、在园幼儿基础信息；卫健、公安部门及时共享出生人口、死亡人口、户口登记、迁移、注销等信息；民政、残联、农业农村部门及时共享特困、低保、残疾人、防止返贫监测对象和稳定脱贫人口等特殊困难人群信息；人社部门及时共享职工养老保险参保人员、领取失业保险金人员信息、技工院校学生基础信息；退役军人部门及时共享接收安置的退役军人信息，为参保征收提供信息支撑。
（责任单位：市级有关部门分别负责，各县区按照职责配合落实，2025年底前完成）
二、实施待遇提升行动
（三）优化医保三重制度。落实省级统筹决策部署，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度建设，优化大病保险筹资和待遇保障政策，发挥大病保险减负作用和对居民医保参保激励作用。按照省级部署稳步推进建立长护保险制度，指导普惠型商业健康保险稳健运行。
（责任单位：市医保局、市财政局，2026年底前完成）
（四）持续巩固待遇水平。完善门诊统筹和门诊慢特病保障政策。推行积极的生育医疗待遇政策，将符合规定的辅助生殖项目纳入医保报销范围，提高城乡居民医保参保人员产前检查费和生育医疗费报销标准。巩固城乡居民医保住院待遇保障水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%以上。
（责任单位：市医保局、市卫健委、市财政局，2025年底前完成）
三、实施结构优化行动
（五）实行价格动态管理。减轻参保人员医疗费用负担，引导就近就医。市级三级医疗机构上年度百门诊住院率超全市同级别医疗机构平均水平或住院综合报销率低于考核标准的、县区参保人员报销比例（含异地就医）未达到国省要求或综合住院率高于全市上年度平均水平的，三级甲等医疗机构按不超过二级甲等医疗机构收费标准上浮10%的标准执行，三级乙等医疗机构按不超过二级甲等医疗机构收费标准上浮5%的标准执行。对按主管部门设定建设而未通过达标验收之前的医疗机构，实行降低一个等级结算管理。
（责任单位：市医保局、市卫健委，各县区按照职责配合落实，2025年底前完成）
（六）优化卫生资源配置。合理规划布局定点医药机构，推动落实分级诊疗制度。建立医保付费床位数与核定床位数联动机制。围绕市域内群众急需、医疗资源短缺、异地就医突出的专科医疗需求，依托现有医疗资源规划建设省级医学中心和区域医疗中心，持续加强特色专科建设，提升基层医疗机构服务能力。优化社区、乡村卫生机构布局，推动医疗卫生资源深度整合，建设县域医疗卫生次中心，形成“城市15分钟、农村30分钟健康服务圈”。
（责任单位：市卫健委、市医保局，2026年底前完成）
四、实施医改深化行动
（七）优化支付方式改革。加快推进按病组（DRG）付费分组方案2.0版落地,用好特病单议机制,解除医疗机构新药新技术合理应用后顾之忧。支持紧密型县域医共体建设，实施医保基金“一个总额付费”、结余留用、合理超支分担。有序推进中医优势病种按疗效价值付费，选取基层普遍开展的病组实行同病同价。在年度居民DRG清算时，根据参保征收目标任务完成情况，在县区医疗机构DRG支付总额方面实施激励与约束。
（责任单位：市医保局、市卫健委，2025年底前完成）
（八）强化药械供给保障。常态化制度化推进药品和医用耗材集中带量采购，实现集采药品达到800种以上，实现生物、化学、中药大类全覆盖，高值耗材品种进一步扩大。落实集采医保资金结余留用政策，加强药械集采全链条监管，严肃查处有量不报、报而不采、采而不用等违规行为。加强和规范“双通道”供药管理，明确药品供应主体和责任，督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备，定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备，保障患者合理用药需求。落实病情稳定的慢性病患者用药长处方制度。
（责任单位：市卫健委、市医保局，2025年底前完成）
五、实施服务提升行动
（九）建强医保经办体系。加强医保市县乡村“四级”经办服务体系建设，推进“高效办成一件事”和“一件事一次办”。发挥信息技术支撑作用，加快推进“智慧医保”建设，拓展“互联网+医保”经办服务模式，形成各级医保窗口经办服务为基础、相关合作机构经办服务为补充，“网上办”“自助办”为主，“窗口办”为辅的“多级多点多渠道多场景”医保服务综合体建设，实现医保服务事项“就近能办、多点可办、少跑快办、扫码即办”。
（责任单位：市医保局牵头，市卫健委、各县区按照职责配合落实，2025年底前完成）
（十）强化医保信息赋能。扩大医保移动支付建设范围，全市11家三级医疗机构全覆盖上线医保移动支付应用。推进“一码付”建设，实现参保群众就医扫一次“医保码”完成医疗费用直接结算。推进“医保钱包”建设，扩大职工医保个人账户线上购买非处方药品店范围。健全个人信息授权查询和使用机制，推行信用就医。方便群众就医购药，深化电子处方在就医购药场景的流转应用。持续扩大跨省异地就医联网结算范围，规范优化异地就医备案服务。
（责任单位：市医保局、市卫健委，2025年底前完成）
六、实施强基提能行动
（十一）提升村级服务能力。进一步深化乡村医疗卫生服务一体化管理，通过“乡聘村用”方式扩充村医服务队伍，通过县、乡医疗机构巡回、定期驻点等方式提升村级服务能力。加强村卫生室基础设施设备建设配置，强化药品供给保障，提升村卫生室服务保障能力。
（责任单位：市卫健委牵头，市财政局、各县区按照职责配合落实，2025年底前完成）
（十二）加快医保村级定点。及时将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理，原则上，所有行政村至少有一所符合条件的村卫生室纳入医保支付范围，方便农村居民就近看病报账。推进乡村卫生服务一体化管理工作，将村卫生室纳入乡镇卫生院内部管理，压实乡镇卫生院对村卫生室定点管理的主体责任。
（责任单位：市卫健委、市医保局牵头，各县区按照职责配合落实，2025年底前完成）
七、实施基金守护行动
（十三）规范医疗服务行为。加强巡视巡察反馈问题整改力度，严把入院指征，坚决杜绝虚假住院、分解住院等行为，逐步将全市住院率降低到全省平均水平左右。严格落实临床诊疗规范和用药指南，不断提高收治、检查、治疗、用药的合理化水平。建立意外伤害全覆盖核查制度和医保支付资格管理制度，督促依法依规使用医保基金，筑牢医保基金安全防线。
（责任单位：市卫健委、市医保局、市市场监管局，2025年底前完成）
（十四）强化医保基金监管。开展医保基金使用管理专项整治行动，重点治理虚假就医购药、虚构医药服务项目、伪造医疗文书、过度诊疗、不合理收费、无资质行医、超范围执业、外配处方不规范、倒卖医保药品等违法违规行为。建立纪检、审计、卫健、公安、市场监管等部门联席会议和情况通报制度，综合运用巡视巡察、审计监督、行刑衔接等手段，从严从重查处违法违规使用医保基金行为。（责任单位：市医保局、市卫健委、市公安局牵头，市纪委监委机关、市审计局、市市场监管局、各县区按照职责配合落实，2026年底前完成）
八、实施宣传引导行动
（十五）提升政策宣传实效。围绕群众关切的医疗保障热点问题，采用群众喜闻乐见的方式，通过各类媒体公众号、视频号、基层“大喇叭”“大脚板”等平台开展多形式、多频次推广宣传，以小见大、以点带面，普及医保政策知识，形成政策宣传品牌效应。丰富基本医保全民参保集中宣传月活动，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享理念，形成依法参保社会氛围。加强改革事项宣传，合理引导社会预期，减少改革阻力，营造良好改革氛围。
（责任单位：市医保局牵头，各县区按照职责配合落实，2025年底前完成）
（十六）加强案件警示教育。开展医保基金监管集中宣传月活动，畅通举报投诉渠道，落实举报奖励制度，着力构建全社会共同参与医保基金监管社会环境。加大违法违规使用医保基金典型案件的曝光力度，组织召开违法违规使用医保基金警示教育大会，形成震慑效应。
（责任单位：市医保局牵头，各县区按照职责配合落实，2025年底前完成）