广医保发〔2019〕57号
广元市医疗保障局
广元市财政局
广元市卫生健康委员会
广元市市场监督管理局
关于开展城乡居民高血压糖尿病门诊用药
保障工作的通知
各县区医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局：
为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，根据四川省医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(川医保规〔2019〕1号)精神，结合我市实际，现就开展“两病”患者门诊用药保障有关事项通知如下。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“尽力而为、量力而行”原则，尽力保障“两病”患者门诊用药基本需求，切实减轻“两病”患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、保障内容
（一）保障对象。参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并需要采取药物治疗的“两病”患者。“两病”患者的认定标准按医学诊断标准执行。
（二）认定机构。高血压由乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责认定；糖尿病由乡镇卫生院、社区卫生服务中心或二级医疗机构、糖尿病专科医院负责认定。
（三）认定程序。
1. 个人申报。“两病”患者凭社保卡或医保电子凭证向参保地认定机构申报，患者出行确有困难的，认定机构应当提供便捷服务。
2. 医疗机构认定。医疗机构要制定“两病”认定工作制度，指定专门科室和医生负责认定工作并在医院显著位置公示。按照“两病”诊断标准开展检查检验，根据医疗规范及检查检验结果综合判断。不得重复检查、过度检查。诊断已经明确的，认定机构可根据患者提供的门诊病历、出院诊断证明、检查检验报告等相关资料进行认定。
3. 出具认定结论。对符合“两病”诊断标准且需要门诊长期用药的患者，认定机构出具《广元市高血压糖尿病门诊用药保障认定书》（附件1），载明诊断依据、诊断结论、建议治疗方案，由取得执业资格的医师签字，医疗机构盖章。
（四）定点供药。我市乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构为“两病”门诊用药保障供药机构。患者就地就近选择一个供药机构定点购药，1个自然年度不变更。“两病”患者持认定机构出具的《广元市高血压糖尿病门诊用药保障认定书》到定点供药机构登记。供药机构参照认定机构的治疗方案建议，结合患者病情变化处方，并将药品名称、规格、剂量等信息录入医保系统“两病供药保障”栏目，并妥善保存相关纸质资料。
（五）用药范围。本通知列出的高血压门诊用药参考名单（附件2）中同通用名的降血压药、糖尿病门诊用药参考名单（附件3）中同通用名的降血糖药物纳入我市“两病”门诊用药保障范围。供药机构按照优先选用医保目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品的原则采购和使用。
（六）报销标准。“两病”患者在本人定点供药机构降血压、降血糖的门诊药品费，医保统筹基金支付不设起付线，支付比例为50％，一个自然年度高血压不超过200元、糖尿病不超过300元，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。我市药品集中采购政策实施后，同通用名药品价格按采购价计，超过采购价的费用医保统筹基金不支付。
（七）政策衔接。“两病”门诊用药保障与门诊特殊疾病待遇不重复享受。已享受高血压、糖尿病门诊特殊疾病待遇的，不享受“两病”同病种门诊用药保障待遇；“两病”门诊药品费医保统筹基金支付额计入个人年度医保统筹基金支付限额，个人自付费用不纳入大病保险赔付范围。
（八）费用结算。供药机构“两病”患者门诊降血压、降血糖药品费，应当由患者自付的费用，患者直接支付给供药机构，应当由医保统筹基金支付的费用，供药机构按月与医保部门据实结算。
（九）异地居住人员报账。办理了长期异地居住备案的人员，在居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的降血压、降血糖门诊药品费，次年3月底前持病历、处方、发票等资料原件，到参保地医保经办窗口按本通知规定报销。
三、组织实施
（一）纳入家庭医生签约服务。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，要借力“两病”门诊用药保障制度做实家庭医生签约服务工作。签约医生要认真履行服务责任，做好“两病”患者规范规律服药监督指导，每年面对面服务不少于2次。
（二）确保药品供应和使用。药品供应机构要兼顾价格和疗效，优先选用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量等要求为由，影响药品的供应保障与合理使用。病情相对稳定的“两病”患者，门诊用药可执行三个月长处方制度，保障患者用药需求。
（三）规范管理服务。市、县（区）医保经办机构要完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入定点医疗机构协议管理，确保“两病”门诊用药费用即时结算。“两病”认定机构、供药机构要落实专人负责“两病”门诊用药保障工作，协调解决工作出现的问题，为“两病”患者提供便捷服务。
（四）加强部门协同配合。医保部门要积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作。财政部门要积极参与“两病”门诊用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，负责畅通集中采购“两病”药品入院渠道，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理等部门做好“两病”用药流通、配送等环节药品质量的监督管理。
本通知从2019年12月20日起实施。
附件：1. 广元市“两病”认定表
2. 高血压门诊用药参考名单
3. 糖尿病门诊用药参考名单
广元市医疗保障局 广元市财政局
广元市卫生健康委员会 广元市市场监督管理局
2019年11月27日
附件1
广元市“两病”认定表
认定机构（公章）: 认定时间： 年 月 日
|
患者姓名
|
|
性别
|
|
身份证号
|
|
|
病史
|
|
|
诊断（病种划“√”）
|
原发性高血压
|
|
继发性高血压
|
|
|
Ⅰ型糖尿病
|
|
Ⅱ型糖尿病
|
|
|
诊断
依据
|
|
|
治疗
方案
建议
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
认定机构负责人签字： 时间：
认定医生签字： 时间:
附件2
高血压门诊用药参考名单
|
序号
|
药品名称
|
剂型
|
代表品规格
|
|
一、XC02抗高血压药
|
|
（一）XC02A中枢作用的抗肾上腺素能药
|
|
1
|
利血平
|
注射剂
|
1ml:1mg
|
|
2
|
地巴唑
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
3
|
甲基多巴
|
口服常释剂型
|
0.25g
|
|
4
|
可乐定
|
口服常释剂型
|
0.075mg
|
|
4
|
可乐定
|
贴剂
|
1mg/片，1.25cm2
|
|
（二）XC02C外周作用的抗肾上腺素能药
|
|
5
|
哌唑嗪
|
口服常释剂型
|
1mg
|
|
6
|
复方罗布麻
|
口服常释剂型
|
每片
|
|
7
|
多沙唑嗪
|
口服常释剂型
|
2mg
|
|
7
|
多沙唑嗪
|
缓释控释剂型
|
4mg
|
|
8
|
萘哌地尔
|
口服常释剂型
|
25mg
|
|
9
|
乌拉地尔
|
缓释控释剂型
|
30mg
|
|
9
|
乌拉地尔
|
注射剂
|
25mg
|
|
（三）XC02D作用于小动脉平滑肌的药物
|
|
10
|
硝普钠
|
注射剂
|
50mg
|
|
11
|
肼屈嗪
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
（四）XC02L抗高血压药与利尿药的复方制剂
|
|
12
|
复方利血平
|
口服常释剂型
|
每片
|
|
13
|
复方利血平氨苯蝶啶
|
口服常释剂型
|
每片
|
|
二、XC03利尿剂
|
|
（一）XC03A低效利尿药
|
|
序号
|
药品名称
|
剂型
|
代表品规格
|
|
14
|
氢氯噻嗪
|
口服常释剂型
|
25mg
|
|
15
|
吲达帕胺
|
口服常释剂型
|
2.5mg
|
|
15
|
吲达帕胺
|
缓释控释剂型
|
以吲达帕胺1.5mg和吲达帕胺Ⅱ1.5mg量价加权制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
吲达帕胺Ⅱ
|
缓释控释剂型
|
|
（二）XC03C高效利尿药
|
|
16
|
呋塞米
|
口服常释剂型
|
20mg
|
|
16
|
呋塞米
|
注射剂
|
20mg
|
|
17
|
布美他尼
|
口服常释剂型
|
1.0mg
|
|
17
|
布美他尼
|
注射剂
|
1.0mg
|
|
18
|
托拉塞米
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
（三）XC03D保钾利尿药
|
|
19
|
螺内酯
|
口服常释剂型
|
20mg
|
|
三、XC07/XC07Aβ-受体阻滞剂
|
|
（一）XC07AA非选择性β-受体阻滞剂
|
|
20
|
普萘洛尔
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
20
|
普萘洛尔
|
缓释控释剂型
|
40mg
|
|
20
|
普萘洛尔
|
注射剂
|
5ml:5mg
|
|
（二）XC07AB选择性β-受体阻滞剂
|
|
21
|
阿替洛尔
|
口服常释剂型
|
12.5mg
|
|
22
|
比索洛尔
|
口服常释剂型
|
5mg
|
|
23
|
美托洛尔
|
口服常释剂型
|
25mg
|
|
23
|
美托洛尔
|
缓释控释剂型
|
47.5mg
|
|
（三）XC07AGα和β-受体阻滞剂
|
|
24
|
阿罗洛尔
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
25
|
卡维地洛
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
26
|
拉贝洛尔
|
口服常释剂型
|
50mg
|
|
序号
|
药品名称
|
剂型
|
代表品规格
|
|
四、XC08钙通道阻滞剂
|
|
（一）XC08C作用于血管的选择性钙通道阻滞剂
|
|
27
|
氨氯地平
|
口服常释剂型
|
5mg（以中标价为支付标准）
|
|
28
|
尼莫地平
|
口服常释剂型
|
20mg
|
|
29
|
尼群地平
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
30
|
硝苯地平
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
30
|
硝苯地平
|
缓释控释剂型
|
以硝苯地平20mg、硝苯地平Ⅱ20mg和硝苯地平Ⅳ20mg量价加权制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
硝苯地平Ⅰ
|
缓释控释剂型
|
|
硝苯地平Ⅱ
|
缓释控释剂型
|
|
硝苯地平Ⅲ
|
缓释控释剂型
|
|
硝苯地平Ⅳ
|
缓释控释剂型
|
|
31
|
非洛地平
|
口服常释剂型
|
2.5mg
|
|
31
|
非洛地平
|
缓释控释剂型
|
以非洛地平5mg和非洛地平Ⅱ5mg量价加权制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
非洛地平Ⅱ
|
缓释控释剂型
|
|
32
|
门冬氨酸氨氯地平
|
口服常释剂型
|
5mg
|
|
33
|
氨氯地平阿托伐他汀
|
口服常释剂型
|
以含氨氯地平5mg和阿托伐他汀10mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
34
|
贝尼地平
|
口服常释剂型
|
4mg
|
|
35
|
拉西地平
|
口服常释剂型
|
4mg
|
|
36
|
乐卡地平
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
37
|
尼卡地平
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
37
|
尼卡地平
|
缓释控释剂型
|
40mg
|
|
37
|
尼卡地平
|
注射剂
|
10ml:10mg
|
|
38
|
尼群洛尔
|
口服常释剂型
|
以含尼群地平5mg和阿替洛尔10mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
39
|
西尼地平
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
40
|
左氨氯地平（左旋氨氯地平）
|
口服常释剂型
|
2.5mg
|
|
序号
|
药品名称
|
剂型
|
代表品规格
|
|
（二）XC08D作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂
|
|
41
|
地尔硫?
|
口服常释剂型
|
30mg
|
|
41
|
地尔硫?
|
缓释控释剂型
|
以地尔硫?90mg和地尔硫?Ⅱ90mg量价加权制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
地尔硫?Ⅱ
|
缓释控释剂型
|
|
41
|
地尔硫?
|
注射剂
|
10mg
|
|
42
|
维拉帕米
|
口服常释剂型
|
40mg
|
|
42
|
维拉帕米
|
缓释控释剂型
|
0.24g
|
|
五、XC09作用于肾素-血管紧张素系统的药物
|
|
（一）XC09A血管紧张素转换酶抑制剂的单方药
|
|
43
|
卡托普利
|
口服常释剂型
|
25mg
|
|
44
|
依那普利
|
口服常释剂型
|
10mg（以中标价为支付标准）
|
|
45
|
贝那普利
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
46
|
福辛普利
|
口服常释剂型
|
10mg（以中标价为支付标准）
|
|
47
|
赖诺普利
|
口服常释剂型
|
10mg（以中标价为支付标准）
|
|
48
|
雷米普利
|
口服常释剂型
|
5mg
|
|
49
|
咪达普利
|
口服常释剂型
|
10mg
|
|
50
|
培哚普利
|
口服常释剂型
|
4mg
|
|
（二）XC09B血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂
|
|
51
|
氨氯地平贝那普利Ⅰ
|
口服常释剂型
|
以含贝那普利10mg和氨氯地平2.5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
氨氯地平贝那普利Ⅱ
|
口服常释剂型
|
|
52
|
贝那普利氢氯噻嗪
|
口服常释剂型
|
以含贝那普利10mg和氢氯噻嗪12.5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
53
|
复方卡托普利
|
口服常释剂型
|
以含卡托普利10mg和氢氯噻嗪6mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
54
|
赖诺普利氢氯噻嗪
|
口服常释剂型
|
以含赖诺普利10mg和氢氯噻嗪12.5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
55
|
依那普利叶酸
|
口服常释剂型
|
以含依那普利10mg和叶酸0.8mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
序号
|
药品名称
|
剂型
|
代表品规格
|
|
56
|
培哚普利吲达帕胺
|
口服常释剂型
|
以含培哚普利4mg和吲达帕胺1.25mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
57
|
培哚普利氨氯地平Ⅰ
|
口服常释剂型
|
以含培哚普利5mg和氨氯地平5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
培哚普利氨氯地平Ⅱ
|
口服常释剂型
|
|
培哚普利氨氯地平Ⅲ
|
口服常释剂型
|
|
（三）XC09C血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药
|
|
58
|
缬沙坦
|
口服常释剂型
|
80mg
|
|
59
|
奥美沙坦酯
|
口服常释剂型
|
20mg
|
|
60
|
厄贝沙坦
|
口服常释剂型
|
75mg/150mg（以中标价为支付标准）
|
|
61
|
氯沙坦
|
口服常释剂型
|
50mg（以中标价为支付标准）
|
|
62
|
替米沙坦
|
口服常释剂型
|
40mg
|
|
63
|
坎地沙坦酯
|
口服常释剂型
|
4mg
|
|
（四）XC09D血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂
|
|
64
|
奥美沙坦酯氢氯噻嗪
|
口服常释剂型
|
以含奥美沙坦酯20mg和氢氯噻嗪12.5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
65
|
厄贝沙坦氢氯噻嗪
|
口服常释剂型
|
以含厄贝沙坦150mg和氢氯噻嗪12.5mg的规格中标价为医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
66
|
氯沙坦氢氯噻嗪
|
口服常释剂型
|
以含氯沙坦钾50mg和氢氯噻嗪12.5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
67
|
替米沙坦氢氯噻嗪
|
口服常释剂型
|
以含替米沙坦40mg和氢氯噻嗪12.5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
68
|
缬沙坦氨氯地平Ⅰ
|
口服常释剂型
|
以含缬沙坦80mg和氨氯地平5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
缬沙坦氨氯地平Ⅱ
|
口服常释剂型
|
|
69
|
缬沙坦氢氯噻嗪
|
口服常释剂型
|
以含缬沙坦80mg与氢氯噻嗪12.5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
70
|
奥美沙坦酯氨氯地平
|
口服常释剂型
|
以含奥美沙坦酯20mg和氨氯地平5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
序号
|
药品名称
|
剂型
|
代表品规格
|
|
71
|
替米沙坦氨氯地平
|
口服常释剂型
|
以含替米沙坦80mg和氨氯地平 5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
72
|
坎地氢噻
|
口服常释剂型
|
以含坎地沙坦酯16mg和氢氯噻嗪12.5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
六、其他药物
|
|
（一）XG04泌尿系统药 XG04C良性前列腺肥大用药
|
|
73
|
特拉唑嗪
|
口服常释剂型
|
2mg
|
|
（二）协议期内谈判药品部分-血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药
|
|
74
|
阿利沙坦酯
|
口服常释剂型
|
240mg；80mg（以谈判价格为支付标准）
|
附件3
糖尿病门诊用药参考名单
|
序号
|
药品名称
|
剂型
|
代表品规格
|
|
XA10糖尿病用药
|
|
一、XA10A胰岛素及其类似药物
|
|
（一）XA10AB胰岛素及其类似物,短效
|
|
1
|
重组人胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU(笔芯)
|
|
2
|
生物合成人胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU(笔芯)
|
|
3
|
胰岛素
|
注射剂
|
10ml:400IU
|
|
4
|
重组赖脯胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
5
|
谷赖胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
6
|
赖脯胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
7
|
门冬胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
（二）XA10AC胰岛素及其类似物,中效
|
|
8
|
低精蛋白锌胰岛素
|
注射剂
|
10ml:400IU
|
|
9
|
精蛋白锌重组人胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
10
|
精蛋白重组人胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
11
|
精蛋白生物合成人胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU(笔芯)
|
|
（三）XA10AD胰岛素及其类似物,预混
|
|
12
|
精蛋白锌胰岛素（30R）
|
注射剂
|
3ml:300IU
|
|
13
|
30/70混合重组人胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU（10.4mg）
|
|
14
|
50/50混合重组人胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU
|
|
15
|
精蛋白生物合成人胰岛素（预混30R）
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
16
|
精蛋白生物合成人胰岛素（预混50R）
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
17
|
精蛋白重组人胰岛素（预混30/70）
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
18
|
精蛋白重组人胰岛素混合（30/70）
|
注射剂
|
3ml:300IU（10.5mg）（笔芯）
|
|
19
|
精蛋白重组人胰岛素混合（50/50）
|
注射剂
|
3ml:300IU（10.5mg）（笔芯）
|
|
序号
|
药品名称
|
剂型
|
代表品规格
|
|
20
|
精蛋白锌重组人胰岛素混合
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
21
|
精蛋白重组人胰岛素混合（40/60）
|
注射剂
|
3ml:300IU（10.4mg）
|
|
22
|
精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合（50R）
|
注射剂
|
3ml:300IU(笔芯)
|
|
23
|
精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合（25R）
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
24
|
门冬胰岛素30
|
注射剂
|
100单位/毫升，3毫升/支 （笔芯）
|
|
25
|
门冬胰岛素50
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
（四）XA10AE胰岛素及其类似物,长效
|
|
26
|
精蛋白锌胰岛素
|
注射剂
|
10ml:400IU
|
|
27
|
重组甘精胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU
|
|
28
|
地特胰岛素
|
注射剂
|
3m1:300IU（笔芯）
|
|
29
|
甘精胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU（笔芯）
|
|
30
|
德谷胰岛素
|
注射剂
|
3ml:300IU(笔芯)
|
|
二、XA10B降血糖药物，不含胰岛素
|
|
（一）XA10BA双胍类
|
|
31
|
二甲双胍
|
口服常释剂型
|
0.5g
|
|
31
|
二甲双胍
|
缓释控释剂型
|
以二甲双胍0.5g和二甲双胍Ⅱ0.5g量价加权制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
二甲双胍Ⅱ
|
缓释控释剂型
|
|
（二）XA10BB磺酰脲类衍生物
|
|
32
|
格列本脲
|
口服常释剂型
|
2.5mg
|
|
33
|
格列吡嗪
|
口服常释剂型
|
5mg
|
|
33
|
格列吡嗪
|
缓释控释剂型
|
5mg
|
|
34
|
格列美脲
|
口服常释剂型
|
2mg
|
|
35
|
格列喹酮
|
口服常释剂型
|
30mg
|
|
序号
|
药品名称
|
剂型
|
代表品规格
|
|
36
|
格列齐特
|
口服常释剂型
|
以格列齐特80mg和格列齐特Ⅱ80mg量价加权制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
格列齐特Ⅱ
|
口服常释剂型
|
|
36
|
格列齐特
|
缓释控释剂型
|
60mg
|
|
（三）XA10BD口服复方降糖药
|
|
37
|
吡格列酮二甲双胍
|
口服常释剂型
|
以含吡格列酮15mg和二甲双胍500mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
38
|
二甲双胍格列吡嗪
|
口服常释剂型
|
以含二甲双胍250mg和格列吡嗪2.5mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
39
|
瑞格列奈二甲双胍Ⅰ
|
口服常释剂型
|
以含瑞格列奈1mg和二甲双胍0.5g的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
瑞格列奈二甲双胍Ⅱ
|
口服常释剂型
|
|
40
|
二甲双胍维格列汀Ⅱ
|
口服常释剂型
|
以含二甲双胍850mg和维格列汀50mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
二甲双胍维格列汀Ⅲ
|
口服常释剂型
|
|
41
|
利格列汀二甲双胍Ⅰ
|
口服常释剂型
|
以含利格列汀2.5mg与二甲双胍500mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
利格列汀二甲双胍Ⅱ
|
口服常释剂型
|
|
42
|
西格列汀二甲双胍Ⅰ
|
口服常释剂型
|
以含西格列汀50mg和二甲双胍500mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
西格列汀二甲双胍Ⅱ
|
口服常释剂型
|
|
43
|
沙格列汀二甲双胍Ⅰ
|
缓释控释剂型
|
以含沙格列汀5mg和二甲双胍500mg的规格制定医保支付标准，其他规格差比价确定
|
|
沙格列汀二甲双胍Ⅱ
|
缓释控释剂型
|
|
沙格列汀二甲双胍Ⅲ
|
缓释控释剂型
|
|
（四）XA10BFα-葡萄糖苷酶抑制剂
|
|
44
|
阿卡波糖
|
口服常释剂型
|
50mg
|
|
序号
|
药品名称
|
剂型
|
代表品规格
|
|
45
|
伏格列波糖
|
口服常释剂型
|
0.2mg
|
|
46
|
米格列醇
|
口服常释剂型
|
50mg
|
|
（五）XA10BG噻唑啉二酮类
|
|
47
|
吡格列酮
|
口服常释剂型
|
15mg
|
|
48
|
罗格列酮
|
口服常释剂型
|
4mg
|
|
（六）XA10BH二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
|
|
49
|
阿格列汀
|
口服常释剂型
|
25mg
|
|
50
|
利格列汀
|
口服常释剂型
|
5mg
|
|
51
|
沙格列汀
|
口服常释剂型
|
5mg
|
|
52
|
维格列汀
|
口服常释剂型
|
50mg
|
|
53
|
西格列汀
|
口服常释剂型
|
100mg
|
|
（七）XA10BX其他降血糖药
|
|
54
|
米格列奈钙
|
口服常释剂型
|
5mg
|
|
55
|
那格列奈
|
口服常释剂型
|
120mg
|
|
56
|
瑞格列奈
|
口服常释剂型
|
0.5mg
|
|
四、协议期内谈判药品部分-降血糖药物，不含胰岛素-胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物
|
|
57
|
利拉鲁肽
|
注射剂
|
3ml:18mg/支，预填充注射笔（以谈判价格为支付标准）
|