广劳社〔2005〕49号
广元市劳动和社会保障局
广 元 市 财 政 局
关于印发《〈广元市城镇职工基本医疗保险办法〉实施细则》的通知
广劳社〔2005〕49号 2005年8月16日
各县、区劳动和社会保障局、财政局，市属以上机关、企事业单位，市经济开发区管委会：
现将《〈广元市城镇职工基本医疗保险办法〉实施细则》印发你们，请认真贯彻执行。
《广元市城镇职工基本医疗保险办法》实施细则
第一章 总 则
第一条 根据《广元市城镇职工基本医疗保险办法》（广府发〔2005〕 13号，以下简称《办法》），制定本实施细则（以下简称《细则》）。
第二条 市、县（区）医疗保险经办机构承办基本医疗保险业务的范围：
（一）市医疗保险经办机构负责办理下列单位的基本医疗保险业务：
l、市属以上党政机关、社会团体、企事业单位；
2、市经济开发区管委会。
（二）县(区)医疗保险经办机构负责办理下列单位的基本医疗保险业务：
1、县（区）属党政机关、社会团体、企事业单位；
2、在县区(除市中区)的市属以上企事业单位。
（三）居住在嘉陵、东坝、上西、南河街道办事处范围内的城镇个体工商户和城镇灵活就业人员，到社会保险关系所在地的医疗保险经办机构参加基本医疗保险；居住在县（区）的，到所在县（区）参加基本医疗保险。
（四）跨地区、生产流动性大的企业及其职工，经市劳动保障行政部门批准，可以采取相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
第二章 基本医疗保险登记
第三条 用人单位办理基本医疗保险登记应提供以下资料：
（一）《广元市城镇职工基本医疗保险申报表》；
（二）经有关部门审核认定的上年度工资统计报表；
（三）《广元市城镇职工基本医疗保险人员花名册》；
（四）基本养老保险关系在省社会保险局的单位，还需提供退休人员证明材料。
第四条 用人单位每年应按时向当地医疗保险经办机构如实申报工资总额、退休费，提供经有关部门审核认可的上年度工资统计报表和参保人员增减表等有关资料，经医疗保险经办机构审核后，确认基本医疗保险的缴费基数。职工工资总额口径，按国家统计局《关于工资总额组成的规定》执行，退休费以社会保险经办机构纳入养老保险统筹支付的项目标准为准。
第五条 城镇个体工商户、灵活就业人员，持《养老保险手册》和身份证办理基本医疗保险登记和缴费手续。从参加医疗保险的第二年起，每年一月份持《医疗保险证》办理缴费手续。
第六条 用人单位应为本单位的全体员工（含退休人员）办理基本医疗保险登记手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。
第三章 基本医疗保险费的缴纳
第七条 基本医疗保险费的征缴按国务院发布的《社会保险费征缴暂行条例》以及劳动和社会保障部发布的《社会保险登记管理暂行办法》、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》和《社会保险费征缴监督检查办法》的规定执行。
第八条 用人单位缴纳基本医疗保险费的计算公式为：在职人员工资总额×缴费比例＋退休人员退休费总额×缴费比例。
第九条 退休人员的退休费纳入基本医疗保险费征集基数，缴费率为4%。
第十条 特困企业按“低进低出”办法参加住院医疗保险的，缴纳医疗保险费比例为工资总额与退休费之和的4%，不建立个人帐户，门诊费用按原渠道解决，住院医疗保险待遇与按“统账结合”方式参加基本医疗保险单位职工的待遇相同。
第十一条 已参加和新参加基本医疗保险的所有在职人员，缴费及缴费年限按以下办法办理：
（一）已参加和新参加基本医疗保险的所有人员，在2005年1月1日以后退休的，基本医疗保险最低实际缴费年限的计算方法：男在1956年及以前、女在1961年及以前出生的，不低于15年；男在1956年后、女在1961年后每晚出生1年，则在15年的基础上增加1年；在1974年及以后出生的，男不低于33年，女不低于28年。
（二）缴费计算公式为：本市上一年度职工平均工资×缴费比例。
（三）达到法定退休年龄时，连续缴纳基本医疗保险费时间达到《办法》规定年限的，不再缴纳基本医疗保险费；不足规定年限的，应在办理退休手续前一次性缴纳不足规定年限的部分。一次性缴纳费用的计算公式为：缴费基数×缴费比例×缴费年限×(1+7％)缴费年限。原按（广府办发〔2000〕72号）第九条规定，已退休按年度缴纳基本医疗保险费的人员，本《细则》出台后，应按照上年度市平工资标准一次性缴纳不足缴费年限的基本医疗保险费。
（四）退职人员在达到法定退休年龄之前按在职人员对待。达到法定退休年龄时，缴费年限低于《办法》规定年限的，按《办法》规定年限补缴。
（五）职工与用人单位解除劳动关系，在三个月之内个人继续参加基本医疗保险的，原用人单位按《办法》规定缴纳基本医疗保险费的年限，与解除劳动关系后的基本医疗保险缴费年限合并计算，个人账户余额累加计算。
第十二条 用人单位中未参加基本医疗保险的人员，与用人单位解除（终止）劳动关系后，随新单位或以个人身份参加基本医疗保险时，在与原单位劳动关系存续期间，应补缴基本医疗保险费本金、利息和滞纳金，所需费用由原用人单位承担（应由个人缴纳部分由个人承担），其中在我市基本医疗保险制度启动（2001年1月1日）前与用人单位建立劳动关系的人员，从我市基本医疗保险制度启动之日起补缴。
劳动关系存续期间，因用人单位未缴纳或中断缴纳医疗保险费给劳动者造成的损失，由用人单位承担。
第十三条 无法确定缴费工资的参保人员，以本市上年职工平均工资为缴费基数。跨年度后本市上一年度职工平均工资公布之前，暂按前年度职工平均工资110%的标准执行，待本市上年度职工平均工资公布后补足。
第十四条 用人单位初次按《办法》参加基本医疗保险时，其退休人数占在职职工人数的比例超过30％的，要按其超过30％的人数，一次性缴纳医疗保险费用，金额为本市上年度职工平均工资×30％×超过30％以上的退休人数。按“低进低出”办法参加医疗保险的单位，改按《办法》第七条规定比例缴纳基本医疗保险费的用人单位，亦应按本条规定为退休人员一次性缴纳医疗保险费。
第十五条 职工医疗保险费的列支渠道，按《四川省财政厅关于加强职工基本医疗保险财务管理工作的通知》（川财社[2000]16号）的有关规定执行。
第四章 个人医疗账户管理
第十六条 用人单位和职工按《办法》规定缴清全年基本医疗保险费后的次月，医疗保险经办机构一次性划入个人账户，无单位的退休人员划入个人账户的时间为每年十二月份。
第十七条 医疗保险经办机构每年年终或次年年初为个人账户计息一次。计算利率按国务院有关规定执行。
第十八条 个人账户只能用于基本医疗门诊费支出，不足时一律自付；参保人员在统筹区域内调动工作时，个人账户随之转移；参保人员调离统筹区域或出国定居时，其个人账户余额一次性支付给本人；参保人员死亡，个人账户余额依法继承。
军队与地方医疗保险个人账户转移，按解放军总后勤部、劳动和社会保障部《关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》（〔2000〕后财字第184号）的规定办理。
第五章 基本医疗保险待遇
第十九条 住院医疗费报销起付线标准：从《办法》生效的次月起，在职职工一个自然年度内第1次住院由统筹基金支付的起付线标准为：以我市上年市平均工资为基数，三级医院为7%，二级医院6%，一级医院5%。以后每年递增0.5%,直至在职人员首次住三级医院院达到10%,二级医院达到8.5%，一级医院达到7%。异地居住参保人员按前述比例执行，其计算基数为：在省内居住、住院的,以省平均工资为准，在省外居住、住院的,以全国平均工资为准。退休人员起付线标准比在职人员依次降低50元。一个自然年度内住院2次以上降低50元。
经市、县（区）医疗保险经办机构批准转外地定点医院或因公出差、外出务工、探亲、旅游、学习、考察期间住外地定点医院，符合基本医疗保险报销规定的住院医疗费用，其起付线标准为省上年度职工平均工资的10%，退休人员比在职人员低100元，均不受报账次数的影响。
经批准的特殊门诊二类疾病的起付线标准按二级医院标准执行。
第二十条 基本医疗保险住院医疗费最高支付限额的确定，自《办法》发布之日起至2007年4月30日，为2004年市职工平均工资的4倍，即9580元×4＝38320元。2007年5月1日以后是否调整，依据住院统筹基金收支平衡的原则确定。
第二十一条 起付线标准的调整年度为当年5月1日至次年4月30日，最高支付限额标准需要调整时，其调整年度与起付线标准的调整年度相同。若因起付线和最高支付限额标准的调整涉及到住院医疗费用结算年度时，以出院时间为准。
第二十二条 机关事业单位的老红军、离休干部和二等乙级及其以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇按原办法和原渠道解决。各类企业中的老红军、离休干部的医疗待遇按市劳动和社会保障局、市财政局、市委老干部局、市卫生局“关于离休干部医疗费社会统筹有关问题的通知”（广劳社〔2003〕15号）执行；二等乙级及其以上革命伤残军人的医疗保险待遇按市劳动和社会保障局、市财政局、市民政局、市卫生局《关于做好二等乙级以上革命伤残军人医疗费报销管理工作的意见》（广劳社〔2002〕117号）执行。
第二十三条 生育医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。原享受公费医疗的机关事业单位职工的生育医疗费用，在参加生育保险前列入基本医疗保险基金支付范围，按基本医疗保险规定报销。
第二十四条 国家公务员的住院医疗费用在参加基本医疗保险和补充医疗保险的基础上享受医疗补助，当次符合基本医疗保险报销范围内费用的补助标准为：
（一）超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用，减去补充医疗保险支付部分，由公务员医疗补助经费补助50%。
（二）个人比例负担部分（含乙类药品和部分支付诊疗项目先付一定比例的费用，不含起付线以下费用和最高支付限额以上费用），减去补充医疗保险支付部分，超过本市上年度2.5个月职工平均工资的部分，由公务员医疗补助经费补助50％。
（三）符合省委、省政府规定享受医疗照顾待遇的人员，医疗费用中的个人负担部分，由公务员医疗补助经费补助60％。
第二十五条 单位未按期缴纳基本医疗保险费时(包括单位缴纳和个人缴纳)，从次月起，医疗保险经办机构停止从统筹基金报销该单位各类人员的医疗费用。职工在此期间发生的医疗费用，由用人单位承担。单位按规定补缴基本医疗保险费之后发生的住院医疗费，方可按规定纳入统筹支付范围。
第二十六条 个体工商户、自由职业人员和自谋职业人员等灵活就业人员参加基本医疗保险后，初次参加基本医疗保险满12个月以后发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付；中断缴费3个月以上再次参保者，从再次参保之日起，满12个月以后发生的住院医疗费，才能从统筹基 金中报销支付。
第二十七条 异地居住人员应在每年一月份填写《异地居住人员选择定点医院登记表》，在异地住院时五日内向参保所在地医疗保险经办机构申报，并填写《医保病员异地住院诚信承诺书》，返回本地居住，应办理居住地变更事宜，中途不作变更。未办理居住地变更事宜而住院的，按转诊转院办理。
第六章 医疗管理
第二十八条 对定点医疗机构和定点零售药店实行招标管理的办法：医疗保险经办机构根据国家医疗保险政策和医疗保险基金收支平衡的原则提出协议“标的”，凡能按协议“标的”为医保病人提供服务的定点医疗机构和定点零售药店，可签订《医疗保险服务协议》。对不能按所提协议“标的”签订协议的，停止其为医保病人提供服务的资格，并向社会公布。
第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行国家、省、市医保、卫生、物价政策，认真贯彻三个《目录》的有关规定；参保人员发生在定点医院和定点零售药店的费用，才能按基本医疗保险有关规定报销；医疗保险经办机构应完善相关协议和结算办法。
第三十条 加强对定点医疗机构的监督管理，严禁冒名顶替就医，严禁挂床、压床， 严禁开甲药拿乙药，严禁门诊拿药记帐，按住院结算，严禁不合理处方，严禁滥检查，严禁乱收费，严禁伪造、修改病历，严禁改处方、改清单，严禁推诿危重病人。
第三十一条 定点零售药店对持IC卡与持现金购药要一事同仁；不能用参保者医疗保险个人帐户余额向其出售除基本医疗保险用药目录以外的商品；参保人员刷卡购药时应出具专用收据；不得违反医疗保险服务协议超剂量售药；不得经营化妆品等非药物类商品。
第三十二条 定点医疗机构应合理检查、合理用药，尽量避免扩大检查范围和升级检查。单次检查费用在100元以上的项目，不能作为常规检查项目，若检查结果为阴性的，医院和病员各负担30%，其余40%纳入基本医疗保险报销基数；使用单次收费在100元以上的检查项目需复查的，间隔时间原则上不得少于15天。确因病情需要在15天内复查的，其费用医院和病员各负担30%，其余40%纳入基本医疗保险报销基数。
第三十三条 统筹地区内参保人员的门诊医疗费用凭医疗保险卡直接在定点医院或定点零售药店从个人账户中支付。易地居住的参保人员发生在定点药店和所选择定点医院的门诊医疗费用，由单位或个人持复式处方和医疗费收据到医疗保险经办机构报销。
第三十四条 参保人员住院，凭医疗保险卡和《医疗保险证》办理入院手续。定点医院应认真进行身份识别，如实填写《医保病员住院登记卡》，并按规定到医疗保险经办机构办理住院登记手续，凡出现冒名顶替住院，责任由定点医疗机构承担。
第三十五条 外伤病员住院时，医务人员应在病历上如实、清楚地反映受伤原因，积极配合医疗保险经办机构调查。经查证，属于《办法》第二十六条规定情形的外伤，不属于基本医疗保险支付范围；其他原因引起的外伤住院医疗费用，年龄在65岁（含65岁）以下的，基本医疗保险和补充医疗保险报销比例，分别比疾病住院费用报销比例低20个百分点。
第三十六条 参保人员的住院医疗费用，在出院时直接与医院结算，个人只支付按规定应由自己承担的部分（包括全自费药品、诊疗项目金额，起付线金额，超报销范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目金额、超封顶线金额、政策比例负担金额等，减去补充医疗保险支付的部分），其余部分由医疗保险经办机构与医院结算。
第三十七条 住院前（期间）后的门诊费用不纳入住院费用结算。住院期间因本院条件限制需外出检查、治疗发生的门诊费用，可在本人个人账户中支付，个人账户用完后一律自付。
第三十八条 异地居住的参保人员以及经市、县（区）医疗保险经办机构批准转外地定点医院或因公出差、外出务工、探亲、旅游、学习、考察期间因急诊在外地定点医院住院，在三日内向参保地医疗保险经办机构电传申报，待病情稳定后转回参保地定点医疗机构治疗。经批准同意在外地定点医疗机构抢救治疗且符合基本医疗保险报销规定的住院医疗费用，由用人单位（个人）凭《基本医疗保险证》、定点医院发票、处方、清单、转院证明、异地居住人员医保诚信承诺书、医疗费用审批表等到医疗保险经办机构报销。若资料不齐，医疗保险经办机构不受理报销事宜。
第三十九条 病人出院后，市内超过2个月、市外超过3个月未到医疗保险经办机构办理报销手续的不予报销。
第四十条 向市外转院必须是病情严重而本市医疗机构无条件进行诊治的疑难重症病员，须经三级医院（专科二级或二级以上）组织专家会诊（三人以上）签字，出具会诊报告并提出转院建议，并经市、县区医疗保险经办机构同意，方可转入上一级定点医院住院治疗。
第四十一条 凡使用进口人工器官、体内置换等材料，需提供有关证明资料，并按国产同类产品价格标准进入《办法》规定的统筹医疗基金支付计算范围。无国产同类产品价格标准的，按所使用进口产品价格的80％纳入报销范围。
第四十二条 使用自费药品、“乙类”药品或实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，医疗机构必须与病员严格履行签字手续。未经病员签字的自费药品、“乙类”药品或统筹基金支付部分费用的诊疗项目而发生的费用，由定点医疗机构承担。
第四十三条 出院带药实行限量管理，急性病为3—5日，慢性病为7-14日。凡超量带药和与病情不相符合的药品费用，由定点医疗机构承担。平常被稽核每发现一人次不在所住医院的，在医院应拨医疗费中冲减500-1000元。
第四十四条 建立健全定点医疗机构和定点零售药店准入、退出机制，对信用等级差的定点医疗机构和定点零售药店，在定点总数5-10%的幅度内淘汰，被淘汰后一年内不得重新申请定点；对不执行医疗保险政策的医务人员取消1-3年医保处方权。定点医疗机构和定点零售药店的定点资格和医生的医保处方权被取消的，要向社会公布。
第七章 费用结算
第四十五条 实行“总额”与“指标”控制下的复合式费用结算办法，医疗保险经办机构通过协议形式与定点医院约定费用结算总额和指标。超协议约定标准的费用由定点医院承担。
第四十五条 “总额”和“指标”的确定，按照基本医疗保险住院统筹基金“以收定支、略有结余”的原则，根据前两年本地各定点医院接诊医保病员、异地就诊人员、特殊门诊等实际支出所占统筹基金支出的比例以及定点医院的医疗服务指标，确定当年应付各定点医院医疗费用总额。
“总额”可以分解到月，在年内各月份间调剂使用。当月发生的医疗费用不足定额指标时，按实际发生额拨付，超约定定额指标时，按定额指标支付。
第四十七条 各县（区）劳动和社会保障行政部门应结合本地实际，积极探索当地行之有效的医疗费用结算办法。
第八章 考核、奖惩、举报办法
第四十八条 各级劳动和社会保障部门应会同有关部门建立健全对定点医疗机构和定点零售药店的考核、奖惩、举报制度，完善信誉等级制度。
第四十九条 奖励经费来源：按市劳动和社会保障局、市财政局、市物价局、市监察局、市审计局《关于对参加医疗保险职工住院医疗费用试行“预付制”的通知》（广劳社医〔2004〕5号）第七条规定收取的考核经费；收取定点医疗机构和定点零售药店违反《医疗保险服务协议》的违约金。
第五十条 奖励经费使用范围：对信誉等级高的定点医疗机构和定点零售药店及其对医疗保险工作做出突出贡献者支付奖金；对定点医疗机构和定点零售药店实施监督管理、考核的业务经费；对定点医疗机构和定点零售药店违规行为举报者支付举报奖金，其中本《细则》第三十条所列违规行为的举报属实者，由医疗保险经办机构按违规额30%至50%的标准（不低于1000元）向举报者支付举报奖金，对本《细则》第三十一条所列违规行为的举报属实者，由医疗保险经办机构在定点零售药店违约金中按500-1000元的标准向举报者支付举报奖金。医疗保险经办机构要为举报者保密。
第五十一条 医疗保险经办机构按照国家财经制度规定，对收取的奖励经费单独列账，专款专用，接受财政、审计的监督。
第五十二条 定点医疗机构出现本《细则》第三十条所列禁止性行为的，除当次的医疗费不予结算外，按违规额5-10倍（低于5万元的按5万元）的标准收取违约金，取消违规医生在广元市境内的医疗保险处方权2-3年，同时取消该医生所在科室、分院为医保病人提供医疗保险服务资格的时间2-3年。被取消资格的医生、科室、分院达三个后，终止医疗保险服务协议，取消医院定点资格。
定点零售药店出现本《细则》第三十一条所列的违规行为，先停止为参保人员提供售药服务的资格，按有关规定和《协议》处罚后再确定是否恢复定点资格。
对定点医疗机构和定点零售药店出现的违规行为，要利用新闻媒体曝光，被取消或恢复定点资格，要向社会公布。
第九章 附 则
第五十三条 基本医疗保险住院医疗实行病种准入制度，不符合基本医疗保险住院病种管理规定的医疗费，一律不得从基本医疗保险统筹基金中支付。
第五十四条 《办法》所称的退休、退职人员是按国发〔1978〕104号文件规定办理退休、退职手续的人员。《办法》所称退休费，是指由社会保险经办机构纳入统筹项目的基本养老保险金。
第五十五条 《办法》所称的国家公务员是指符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员及退休人员；经国家人事部或省人民政府批准列入参照国家公务员制度管理的全额拨款的事业单位工作人员及其退休人员；经中共中央组织部或中共四川省委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大机关、政协机关、各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他机关工作人员及其退休人员；审判机关、检察机关工作人员及其退休人员。
第五十六条 《办法》所称最低实际缴费年限指退休前不间断的连续缴费年限。
第五十七条《办法》所称单次住院医疗费，是指一张出院证明所证明的从入院到出院期间发生的一次性住院医疗费用。
第五十八条 《办法》所称挂床、压床是指连续两次稽核检查病人都不在所住医院或连续48小时内无实质性检查、治疗的住院情况。
第五十九条 本《细则》由市劳动保障行政部门负责解释。
第六十条 本《细则》自《办法》实施之日起施行。