广元市医疗保障局
关于公布医疗保险智能审核规则的通知
广医保发〔2020〕55号
各县（区）医疗保障局，市医疗保障事务中心，各定点医疗机构：
为规范医疗机构医疗服务行为，适应医保付费方式改革要求，建立既符合医保管理又符合临床实际的智能审核规则，切实提高医保基金使用效率，新建设的医疗保险智能审核系统将于2021年1月上线运行。经组织专家论证，并经市医疗保障局局务会议审定，现将广元市医疗保险智能审核规则公布，并对智能审核系统规范化运行提出如下要求，请一并抓好贯彻落实。
一、统一思想，提高认识。推行医疗保险智能审核，是适应新时代医保基金监管要求的重要举措，对规范医疗机构医疗服务行为、减轻群众看病负担、控制医疗费用不合理增长、维护医保基金安全具有十分重要的意义。各县区、各定点医疗机构务必要统一思想，深刻认识，认真贯彻执行智能审核各项规则，做好正面宣传解释，切实维护参保群众合法权益，促进医疗医保共赢发展。
二、组织培训，加强学习。此次智能审核规则参照国家、省局飞检要求进行调整。各县区医保局要组织辖区内定点医院进行培训，熟悉掌握智能审核规则，及时反馈审核过程中的问题并提出合理化解决建议。各定点医院要加强临床医生培训，对照审核规则规范服务行为，并强化智能审核结果运用。市医保事务中心要加强全市医疗保险智能审核业务工作指导，及时研究解决智能审核工作中存在的问题。
三、强化沟通，规范管理。各县区医保局、市医保事务中心要妥善解决智能审核工作中存在的问题，并及时反馈。各定点医院要认真核实审核结果，公正客观申诉；对审核发现的违规行为要及时分析原因，采取有力措施，及时纠正，切实规范医疗服务行为。
本医疗保险智能审核规则从2021年1月1日起执行，过去与本规则不一致的同步废止。
广元市医疗保障局
2020年12月23日
广元市医疗保险智能审核规则
|
序号 |
规 则 名 称 |
规 则 说 明 |
|
1 |
成人住儿科 |
参保人就诊，如患者是成人但就诊科室为儿科，则检出 |
|
2 |
诊疗项目限儿童使用 |
参保人就诊对应的处方明细，开具了儿童适用的诊疗项目，如患者不是儿童，则检查 |
|
3 |
中药饮片单味不予支付 |
参保人就诊对应的处方明细，开具的处方明细中有单味不予支付的中药饮片，则检出 |
|
4 |
中药饮片单味复方不予支付 |
参保人就诊对应的处方明细，开具的处方明细中有单味复方不予支付的中药饮片，则检出 |
|
5 |
中药饮片单味不予支付且中药种类<=3种 |
参保人一次就诊对应的处方明细，开具的处方明细中有单味不予支付的中药饮片，且中药种类≤3种，则检出 |
|
6 |
超适应症用药 |
参保人使用的药品超出药物适应症范围，则检出 |
|
7 |
超药品目录用药限制条件用药 |
参保人使用的药品超《药品目录》药品限制条件，则检出 |
|
8 |
疾病诊断与患者性别不符 |
参保人就诊对应的诊断，如与患者性别不符，则检出 |
|
9 |
使用诊疗项目与患者性别不符 |
参保人就诊使用的诊疗项目与患者性别不符，则检出 |
|
10 |
诊疗项目超频次 |
参保人一次就诊开具诊疗项目总数量超过核定限制次数，则检出 |
|
11 |
诊疗项目重复收费 |
参保人费用明细中存在重复收费的诊疗项目费用，则检出 |
|
12 |
性别用药禁忌（禁用） |
参保人使用的药品在《药品目录》内，但非本性别药品，排除特殊诊断后检出 |
|
13 |
儿童用药禁忌（禁用） |
参保人使用的药品在《药品目录》内，如患者为儿童，且处方明细中存在儿童禁忌的药品，则进行检出 |
|
14 |
妊娠期妇女用药禁忌（禁用） |
参保人使用的药品在《药品目录》内，如患者为妊娠期妇女且处方明细中存在妊娠期妇女禁忌药品，则检出 |
|
15 |
哺乳期妇女用药禁忌（禁用） |
参保人使用的药品在《药品目录》内，如患者为哺乳期妇女且处方明细中存在哺乳期妇女禁忌药品，则检出 |
|
16 |
单行支付药品超用药条件用药 |
参保人使用超单行支付药品用药条件的，则检出 |
|
17 |
住院项目（小时）超频次 |
参保人住院使用按小时收费项目，当项目汇总数量>核定小时/天*住院天数（出院日期-入院日期+1），则检出 |
|
18 |
住院项目（天）超频次 |
参保人住院使用按天数收费项目，当项目汇总数量>标准次数/天*住院天数（出院日期-入院日期+1），则检出 |
|
19 |
男性患者挂妇产科 |
参保人性别为男性，如就诊科室为妇产科，则检出 |
|
20 |
住院项目（小时）费用超上限 |
参保人住院使用按小时收费项目，当项目汇总费用>费用上限/小时*核定小时*住院天数（出院日期-入院日期+1），则检出 |
|
21 |
住院项目（天）费用超上限 |
参保人住院使用按天数收费项目，当项目汇总费用>费用上限/天*住院天数（出院日期-入院日期+1），则检出 |
|
22 |
单次住院同切口未折价 |
参保人住院医嘱明细中，若同日开具的手术项目为可同切口进行的手术组中且2个及2个以上手术的项目数量≥1，则检出 |
|
23 |
7天内重复住院、分解住院 |
参保人在同一所医院，7天内以同一疾病再次入院，则检出 |
|
24 |
手术收费项目与疾病诊断信息未匹配 |
参保人有疾病诊断信息无结算治疗信息，或有结算治疗信息无疾病诊断信息，则检出 |
|
25 |
手术必要辅助项目缺失（麻醉、腹腔镜手术缺失腔镜收费项目） |
参保人有手术费用或手术诊断，但与有手术有关的麻醉费用缺失，或有腔镜手术记录或诊断，无腔镜收费项目；则检出 |
|
26 |
住院患者门诊转嫁费用 |
参保人住院期间，有无患者知情同意书的门诊缴费记录，则检出 |